Przeszczepy autogennej tkanki tłuszczowej
Przeszczepy tkanki tłuszczowej nie stanowią nowości. Już przed ponad 100 laty (1892 ) niemiecki chirurg Neuber wprowadził technikę uzupełniania tkanek miękkich twarzy (rekonstrukcję objętościową, wolumetryczną) za pomocą przeszczepiania bloków tkanki tłuszczowej o średnicy około 1 cm, uzyskanych za pomocą wycinania z tkanki podskórnej ramienia.
Tego rodzaju postępowania dawało zróżnicowane efekty, w większości przypadków, dochodziło do niedokrwienia i martwicy centralnego fragmentu przeszczepu, co doprowadzało w ciągu kilku miesięcy do znacznej utraty jego objętości. Obserwacje te były zgodne z późniejszymi badaniami Peer'a (1950), który stwierdził, że po roku utrzymuje się około 50% objętości wszczepionych bloków tłuszczowych.
Przeszczepy tkanki tłuszczowej wprowadzane za pomocą wstrzyknięć zostały zapoczątkowane w roku 1911 przez Bruninga. Umieszczał on niewielki, wycięty fragment tkanki tłuszczowej w strzykawce z grubą igłą i wstrzykiwał go w miejsce biorcze, co umożliwiało uniknięcie cięcia chirurgicznego. Postępowanie takie nie zostało jednak rozpowszechnione.
Wprowadzone w latach 1950 – 1970 wstrzykiwanie materiałów syntetycznych, takich jak parafina lub płynny silikon wydawało się korzystniejsze, pod względem trwałości efektu. Jednak gromadzone w latach następnych dane odnośnie licznych powikłań po ich stosowaniu przyczyniły się do zarzucenia ich stosowania.
W latach 1980 tych wraz z wprowadzeniem nowej metody modelowania tkanki tłuszczowej poprzez odsysanie podciśnieniowe -liposukcję (Fischer, Fisher, Illouz, Kesselring) wielu chirurgów (Illouz, Chaichir, Bezaquen, Fournier, Coleman) rozpoczęło przeszczepianie odessanej tkanki w różnych stanach patologicznych. Do chwili obecnej stosowanych jest wiele odmian tego postępowania, różniących się szczegółami technicznymi. Nie ma także ujednoliconej opinii co do trwałości efektu tej rekonstrukcji. Jednak metoda przeszczepiania tłuszczu nadal wzbudza znaczne zainteresowanie licznych dermatologów i chirurgów, a także podlega stałemu procesowi udoskonalania. Opracowywane są także nowe wskazania do ich stosowania.
Wskazania do przeszczepów tłuszczowych stanowią ubytki konturowe tkanki podskórnej ((rekonstrukcja wolumetryczna), np: zaniki tkanek w wyniku choroby Romberga, twardziny ograniczonej, urazów, nadmiernej liposukcji, a także kosmetyczna korekcja konturów ciała (powiększanie policzków, bródki, warg, kostek stóp, pośladków, piersi).
Celowe jest przeszczepianie tkanki w taki sposób, aby maksymalnie zmniejszyć uszkodzenie komórek tłuszczowych oraz zapewnić optymalne warunki do ich wgajania w całości.
Ogólnie akceptowaną zasadą zabiegów przeszczepiania tkanki tłuszczowej jest stosowanie delikatnej, atraumatycznej techniki operacyjnej oraz przestrzeganie aseptyki. Co do szczegółów technicznych poszczególnych etapów liczni autorzy proponowali zastosowanie własnych rozwiązań. Odmiany te dotyczą wszystkich etapów postępowania: doboru miejsca dawczego, formy znieczulenia, techniki pozyskania przeszczepu, preparatyki przeszczepu (sedymentacji i zagęszczania), oraz techniki wstrzykiwania. Poniżej omówione zostaną najbardziej charakterystyczne spośród nich.
Znieczulenie Od czasu spopularyzowania w latach 1990tych specyficznej formy znieczulenia miejscowego za pomocą bardzo rozcieńczonych zobojętnionych środków znieczulających (znieczulenia tumescencyjnego) ta forma znieczulenia jest uważana przez wielu operatorów za metodę z wyboru, preferowaną ze względu na szybkość i prostotę wykonania, bezpieczeństwo i ograniczenie krwawień.
Lokalizacja miejsca dawczego.| Według wielu autorów uda są korzystniejszym miejscem dawczym, niż pośladki i brzuch, ze względu na mniejszą bolesność, większe rozmiary komórek tłuszczowych oraz ich wyższą aktywność lipogeniczną. Istnieje także koncepcja wyboru miejsca dawczego na podstawie wywiadu, przy czym za najwłaściwsze uznaje się miejsce najbardziej niepodatne na chudnięcie.
Pozyskiwanie tkanki do przeszczepów tłuszczowych. Zaleca się obecnie pozyskiwanie tłuszczu z zastosowaniem strzykawek (10 – 60 cm3 ) z igłą o średnicy 2 – 2,5 mm lub kaniulą o średnicy 2 – 4 mm. Uzyskuje się w ten sposób cząstki tkanki tłuszczowej o średnicy około 2 mm (Fournier, Coleman, Pinski, Roenigk, Sattler)
Preparatyka przeszczepów tkanki tłuszczowej. Pinski i Renigk zalecali odstawianie strzykawek w pionie na 10 minut, co prowadzi do nagromadzenia w dolnej części frakcji płynnej (krwi i roztworu znieczulającego), usuwanej następnie przez wypchnięcie tłoka. W górnej części, nad właściwym tłuszczem gromadzi się cienka warstwa płynna złożona z kwasów tłuszczowych; należy ją zlać po wyjęciu tłoka.
Sattler odstawia strzykawki do naczynia, gdzie nadmiar płynu wsiąka w higroskopijne gaziki (tampony), usuwa mechanicznie gęste włókna tkanki łącznej, a następnie przelewa frakcję gęstą do strzykawek o pojemności 1 ml (do bezpośredniego wstrzyknięcia), lub 5 ml (do zamrożenia, celem zabiegów uzupełniających). Wielu autorów (Fournier, Sattler) stosuje mrożenie tkanki tłuszczowej w celu jej późniejszego jednokrotnego lub wielokrotnego wszczepienia po okresie kilku tygodni do roku. Stwierdzono, że zastosowanie powolnego mrożenia do temperatury – 20 o C zaraz po pobraniu nie ma ujemnego wpływu na przeżywalność komórek, natomiast mrożenie bardzo szybkie (np. poprzez zanurzanie w płynnym azocie) powoduje rozpad komórek. Przeżycie zamrożonych komórek tłuszczowych wykazano nawet po kilku latach. Większość autorów nie zaleca przechowywania tkanki powyżej 6 -12 m-cy.
Wstrzykiwanie przeszczepów tłuszczowych. Wszczepy tkanki tłuszczowej mogą być umieszczone w następujących warstwach a) w skórze właściwej (rzadko, ze względu na trudności techniczne i niezadowalające efekty), b) na granicy skóry i tkanki podskórnej, c) w tkance podskórnej, d) wielopłaszczyznowo (w tkance podskórnej, mięśniach i powięziach), oraz e) okołomięśniowo (w obrębie mięśni oraz w ich sąsiedztwie). W celu uzyskania korekcji estetycznej mogą być one wstrzyknięte jedynie bezpośrednio pod daną zmianą (punktowo lub linijnie), lub też na większych obszarach (płaszczyznowo), głównie twarzy, rzadziej w innych okolicach. Przykładami technik płaszczyznowych dotyczących twarzy są np: metody total face lipofilling (Donofrio), lub fat autograft muscle injection (Butterwick, Amar).
Do wprowadzania tłuszczu pod skórę zaleca się stosowanie strzykawek z dźwignią siłową bądź zwykłych strzykawek o małej pojemności (1-2 cm3). Podłącza się do nich igły iniekcyjne o grubości 1,5 do 2 mm (nr 12), lub-lepiej igły tępe, lub specjalne kaniule. Ostrzykiwanie skóry właściwej wykonuje się igłami cieńszymi ( nr 0,6 – 0,7).
Przeszczep wstrzykuje się w różnych warstwach, zależnie od charakteru defektu. Najpowszechniej stosowane jest umieszczanie przeszczepu jedynie w warstwie podskórnej, w tym bezpośrednio pod skórą właściwą. Rzadziej zalecano wszczepianie wielopłaszczyznowe (w warstwie podskórnej, powięziowej i mięśniowej) umożliwiające uzyskanie najbardziej znaczącego wypełnienia (Chaichir). Stosunkowo nowym podejściem, związanym ze zwiększonym ryzykiem okołooperacyjnym, nie zalecanym początkującym operatorom jest wstrzykiwanie do i okołomięśniowe (Butterwick, Amar).
Zakładając szybkie wchłonięcie części przeszczepu, większość autorów zaleca wstrzykiwanie tkanek o objętości większej o około 30-50% od pożądanej (Chaichir). Inni, chcąc uniknąć okresowej deformacji, mogącej stanowić problem szczególnie na twarzy, preferują wstrzykiwanie etapowe, bez hyperkorekcji (Moscona).
Wyniki (trwałość) przeszczepów tłuszczowych. Wielu autorów podkreśla zróżnicowanie wyników rekonstrukcji zależnie od lokalizacji, przy czym ich oceny w tej kwestii nie są jednoznaczne. I tak, dobre wyniki uzyskiwano najczęściej w następujących okolicach ciała: na gładyszce, czole, jarzmowej, policzkach, fałdach nosowo- wargowych, brodzie, nogach, grzbietach rąk (Fournier), pośladkowej (De Perdosa), oczodołowej (powieki górne) (Barman), granica powiek dolnych i policzków (Sattler-liporecycling). fałdów nosowo - wargowych i marionetki (Eremia), grzbietach rąk. Pośrednie wyniki uzyskiwano w: okolicy piersiowej (Fournier) i na ustach (Eremia). Niezadowalające (krótkotrwałe) wyniki uzyskiwano na wargach (Fournier) i gładyszce (Eremia). Panuje opinia, że trwalsze efekty uzyskuje się w przypadku rekonstrukcji tkanki podskórnej, gorsze zaś w leczeniu zmian powierzchownych, np. blizn potrądzikowych (Ersek).
Z powodu częściowego wchłaniania uważa się powszechnie, że celowe jest czasami wielokrotne powtarzanie zabiegu. W wielu przypadkach obserwuje się także długotrwałą (permanentną) skuteczność przeszczepów tłuszczu.
Postępowanie po zabiegu. Zaleca się stosowanie antybiotyków, leki przeciwzapalne, przeciwbólowe, delikatny masaż ułatwiający równomierne rozmieszczenie tłuszczu, opatrunek (najczęściej w ciągu pierwszej doby), lub prowadzenie na otwarto, kliniczne badania kontrolne.
Dyskusja: Do zalet przeszczepiania tkanki tłuszczowej należy zaliczyć prostotę wykonania, możliwość wykonania w trybie ambulatoryjnym i dobrą akceptację pacjentów. Pewnym problemem jest okres wyłączenia z aktywności powodowany obrzękiem tkanek, trwającym zwykle około 3 dni. Typowo wstrzyknięcia środków konfekcjonowanych zapewniają większy komfort zabiegu oraz mniej nasilony i krócej trwający obrzęk. Dlatego przed podjęciem decyzji o przeszczepieniu tłuszczu należy uprzedzić o tych objawach pacjenta.
Wadą procedury jest niemożność pewnego przewidzenia ich skuteczności. Wśród pacjentów istnieje duże zróżnicowanie stopnia wgajania i przeżywalności przeszczepów tłuszczowych. Według wielu korzystny efekt utrzymuje się przeciętnie do około roku, co pod względem trwałości stawia metodę na równi z wchłanialnymi konfekcjonowanymi fillerami przede wszystkim powszechnie stosowanymi preparatami kwasu hialuronowego i kolagenu (Fredricks).
Obecnie preferujemy przeszczepy tłuszczu w stanach wymagających uzupełnienia większą ilością materiału, jak np w głębokich fałdach nosowo-wargowych, także ze współistniejącą atrofią policzków czy w głębokich zmarszczkach gładyszki, oraz na grzbietach rąk. Wykorzystujemy przy tym możliwość zastosowania znacznie większych objętości w porównaniu do typowo stosowanych wypełniaczy (także ze względu na ich wysoką cenę). Jednakże, w niektórych okolicach ciała i sytuacjach nadal preferujemy wypełniacze (np .w obrębie ust, czy w razie braku akceptacji kilkudniowego okresu wyłączenia).
Zabiegi przeszczepiania tłuszczu cechują się wysokim stopniem bezpieczeństwa. Objawy niepożądane i powikłania są nieliczne i zwykle niegroźne. Należą do nich zasinienie, obrzęk, infekcja.
Obecnie zauważa się tendencję do popularyzowania wypełniaczy niewchłanialnych podawanych za pomocą wstrzykiwania. Autorzy jednak podchodzą do tych preparatów z rezerwą, stosując je jedynie wyjątkowo. Po pierwsze, sądzimy, że mimo najbardziej precyzyjnej techniki zabiegu nie zawsze udaje się, uzyskać idealnego rozłożenia wszczepu. Taka sytuacja w przypadku zastosowania permanentnych wypełniaczy może doprowadzić do powstania permanentnych problemów. Po drugie, z czasem skóra cieńczeje i umieszczone pod nią implanty permanentne mogą się uwidocznić w nieestetyczny sposób. Zjawisko to określane jest jako snow-melting-effect (efekt topienia śniegu). Częściowe stopienie śniegu powoduje, że zamiast równej płaszczyzny, zdaje się on pokrywać każdy poszczególny kamień i w podobny sposób po ścieńczeniu skóry mogą ujawnić się preparaty permanentne.
