CM BIENIEK | Chirurgia Plastyczna | Liposukcja | Powiększanie Piersi

 Rozróżnia się następujące postaci ginekomastii:

• gruczołową,
• tłuszczową,
• mieszaną.

W większości przypadków diagnozowana jest postać mieszana.

Metodyka zabiegu:

Zabieg ginekomastii zazwyczaj przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym. W zależności od rodzaju rozpoznanej ginekomastii, zabieg wykonuje się w różnych konfiguracjach:

• podskórne wycięcie gruczołu piersiowego,
• liposukcja,
• wycięcie nadmiaru skóry.

Bezpośrednio po wykonanym zabiegu, pacjent jest ubierany w specjalne ubranie uciskowe (pas/opaskę), która ma na celu uniemożliwienie gromadzenia się płynów w operowanej piersi. W przypadku wykonania zabiegu w znieczuleniu ogólnym, pacjent pozostaje w klinice pod opieką zespołu lekarskiego.

Zalecenia pozabiegowe:

Istotnym aspektem w procesie rekonwalescencji jest noszenie opaski uciskowej przez okres 3-4 miesięcy po zabiegu. Ważna jest również odpowiednia pielęgnacja rany pozabiegowej. Należy ją myć delikatnymi środkami myjącymi oraz dobrze osuszać. W pierwszych dobach po zabiegu mogą pojawić się typowe dla zabiegu chirurgicznego dolegliwości np. ból, uczucie obrzmienia (napuchnięcia), dyskomfort w poruszaniu się, zasinienia w okolicy operowanej. Objawy te ustępują w okresie do dwóch tygodni po zabiegu. W razie silnego bólu, lekarz prowadzący zaleci przyjmowanie leków p/bólowych.

Przez okres około 3-4 tygodni po zabiegu należy powstrzymać się od aktywności fizycznej, unikać gorących kąpieli, przegrzewania organizmu oraz pobytu w saunie i na basenie.

Czas niezdolności do pracy:

Absencja wynosi zwykle 3-7 dni po wykonanym zabiegu.

Ważne informacje:

Ginekomastia to zaburzenie budowy piersi męskiej polegające na przeroście jej wszystkich lub niektórych elementów strukturalnych – gruczołu piersiowego, tkanki podskórnej i skóry. Objawami ginekomastii są: powiększenie piersi, z wyczuwalnymi miękkimi jednorodnymi tkankami, oraz często wyczuwalnym dyskowatym stwardnieniem położonym bezpośrednio pod kompleksem brodawka –otoczka. Zmiany te są zwykle obustronne, rzadziej asymetryczne lub jednostronne. Często są one bolesne i tkliwe; objaw ten jest określany jako mastodynia.

Ginekomastia to zaburzenie budowy piersi męskiej polegające na przeroście jej wszystkich lub niektórych elementów strukturalnych – gruczołu piersiowego, tkanki podskórnej i skóry. Objawami ginekomastii są: powiększenie piersi, z wyczuwalnymi miękkimi jednorodnymi tkankami, oraz często wyczuwalnym dyskowatym stwardnieniem położonym bezpośrednio pod kompleksem brodawka –otoczka. Zmiany te są zwykle obustronne, rzadziej asymetryczne lub jednostronne. Często są one bolesne i tkliwe; objaw ten jest określany jako mastodynia.

Przerost gruczołów piersiowych występuje u znacznej części noworodków. Zjawisko to rozwija się pod wpływem estrogenów matki w życiu płodowym i ustępuje po kilku tygodniach. Kolejny okres życia, w którym rozwija się często ginekomastia to wiek pokwitania. Przypadłość ta dotyczy około 30-50% chłopców i - w przeważającej większości tych przypadków - wycofuje się po kilkunastu miesiącach. Ginekomastia może też rozwijać się u mężczyzn dorosłych i wieku starszym, między innymi w wyniku otyłości i (lub) postępującej wiotkości tkanek. Stwierdzono, że skłonność do ginekomastii często przekazywana jest z pokolenia na pokolenie.

Motywacją do podjęcia leczenia są: dolegliwości bólowe, wyciek mleczny z brodawek, a przede wszystkim – chęć usunięcia zniekształceń. Mogą one powodować obawę przed rozebraniem się, przeszkadzają w uprawianiu sportu i w życiu intymnym, wpływają ujemnie na samoocenę, stan psychiczny i funkcjonowanie socjalne.

Mimo, że ginekomastia jest chorobą o charakterze łagodnym, bywa często przyczyną obaw o rozwój nowotworu. Rak gruczołu piersiowego u mężczyzn występuje jednak rzadko – stanowi ok 1% wszystkich stanów powodujących powiększenie piersi u mężczyzn, jak również ok 1% raków piersi u kobiet. Jego objawami są: jednostronny twardy guz tkanek głębokich piersi, położony najczęściej asymetrycznie w stosunku do otoczki, często z zaciągnięciem, tkliwością, wyciekiem z brodawki, a w postaciach zaawansowanych – owrzodzeniami skóry oraz powiększeniem węzłów pachowych (przerzuty węzłowe). W odróżnieniu od ginekomastii - średnia wieku występowania tego schorzenia jest wysoka (wynosi 71 lat), zaś objawy nasilają się stosunkowo szybko. Rozstrzygające w różnicowaniu są badania obrazowe (mammografia, USG) i – przede wszystkim – histologiczne (wskazana biopsja). Opisywano jednak pojedyncze przypadki raka piersi u młodych mężczyzn, w tym także w obrębie przerosłych tkanek piersiowych ginekomastii.

W większości przypadków nie udaje się stwierdzić czynników przyczynowych ginekomastii, jej obraz jest typowy, zaś wyniki badań dodatkowych nie odbiegają od normy –  rozpoznaje się wówczas ginekomastię idiopatyczną.  

Zależnie od morfologii zniekształcenia, objawiającej się przerostem poszczególnych składowych budowy piersi rozróżnia się ginekomastię gruczołową (ginekomastię prawdziwą), ginekomastie tłuszczową (pseudoginekomastię), oraz  postaci mieszane. Ważnym kryterium praktycznym jest skala ewentualnego nadmiaru (przerostu) tkanek, determinująca zastosowanie określonych metod operacyjnych. Liczni autorzy proponowali różnorodne klasyfikacje ginekomastii. Według najczęściej stosowanej klasyfikacji Simona i współpracowników należy wyróżnić jej cztery stopnie: 1)-  nieznaczne powiększenie piersi bez nadmiaru skóry, 2A. - umiarkowane powiększenie bez nadmiaru skóry, 2B  - umiarkowane powiększenie z nadmiarem skóry, 3) - znaczne powiększenie z nadmiarem skóry (12). Szerokie wprowadzanie liposukcji do chirurgii piersi (w tym- liposukcji ultradźwiękowej) skłoniło Rohricha do opracowania czterostopniowej klasyfikacji „wolumetrycznej”, w której stopień 1) (<250 g tkanki) odpowiada minimalnemu przerostowi bez wiotkości, 2) (250-500g) – umiarkowanemu przerostowi bez wiotkości, 3) (powyżej 500g)  - znacznemu przerostowi z niewielką wiotkością, a stopień 4) - znacznemu przerostowi ze znaczną wiotkością. Cordova i Moschella w swojej klasyfikacji koncentrują się na dokładnej ocenie nadmiaru skóry, co determinuje możliwość zastosowania pewnych rozwiązań operacyjnych. Według tych autorów- stopień 1 (przerost bez wiotkości) oraz stopień 2) (przerost z nieznaczną wiotkością, w której kompleks brodawkowo-otoczkowy –KBO - znajduje się powyżej fałdu podpiersiowego - FP) kwalifikują się do usuwanie jedynie tkanek głębszych bez wycięć skórnych, głównie za pomocą liposukcji ultradźwiękowej, stopień 3) - przerost z umiarkowaną wiotkością, w której KBO znajduje się na poziomie do 1 cm poniżej FP kwalifikuje się do wycięć skórnych okołootoczkowych, zaś stopień 4) przerost ze znaczną wiotkością, w której KBO znajduje się znacznie poniżej FP - kwalifikuje się do rozleglejszych wycięć skórnych i uniesienia KBO w formie szypuły centralnej

W pierwszym okresie po rozpoznaniu ginekomastii postępowanie powinno być wyczekujące,  ponieważ w wielu przypadkach (szczególnie w wieku pokwitania) objawy wycofują się samoistnie. Ponadto uważna obserwacja pacjenta i przeprowadzenie dokładniejszych badań może pozwolić na rozpoznanie przyczyny schorzenia i jej wyeliminowanie drogą postępowania zachowawczego. Na przykład ginekomastia wynikająca z zaburzeń hormonalnych – może ustąpić po ich wyrównaniu (konieczne leczenie endokrynologiczne), ginekomastia polekowa  - po wprowadzeniu modyfikacji stosowanego leczenia, zaś towarzysząca otyłości  - po obniżeniu wagi. W większości przypadków przyczyna ginekomastii pozostaje jednak niewykryta (ginekomastia idiopatyczna) i jedynie skuteczne jest leczenie chirurgiczne. Wydaje się jednak, że powinno ono być podejmowane nie wcześniej niż po roku – dwóch od wystąpienia pierwszych objawów.

Zabiegi operacyjne wykonywane są - zależnie od planowanej rozległości – w znieczuleniu ogólnym – lub miejscowym. W wielu przypadkach stosowane jest jedynie znieczulenie lokalne dużymi objętościami znacznie rozcieńczonych anestetyków z adrenaliną i bikarbonatem – tzw. znieczulenie tumescencyjne.

Opisywano wiele rodzajów operacji chirurgicznych ginekomastii. Decyzja o rodzaju planowanej interwencji powinna być podejmowana w oparciu o analizę istniejących zniekształceń, w tym - nadmiarów poszczególnych tkanek (gruczołu, tłuszczu, skóry, otoczki). Skóra może być usuwana jedynie poprzez wycięcie chirurgiczne, zaś tkanki głębsze - poprzez wycięcie chirurgiczne, liposukcję (klasyczną, wibracyjną  lub ultradźwiękową), a także za pomocą shavera - urządzenia stosowanego w operacjach artroskopowych. Metody  te mogą być stosowane samodzielnie, lub (częściej) - łącznie.  

1) Wycięcie gruczołu piersiowego (podskórna mastektomia) jest tradycyjną metodą leczenia ginekomastii. Zabieg ten jest wystarczający w przerostach samego gruczołu, bez towarzyszących przerostów tkanki podskórnej, skóry i otoczki. Cięcie skórne jest wykonywane typowo w linii półkolistej w obrębie otoczki lub na jej granicy ze skórą białą -od godziny 3 do 9, lub (rzadziej) poprzecznie w obrębie otoczki. Jeżeli szerokość podstawy gruczołu jest duża – promieniste poszerzenie wycięcia ku bokom – w kształcie odwróconej litery omega zapewnia lepsze dojście operacyjne. Gruczoł powinien być wycinany skośnie – z wygubieniem jego części obwodowych i otaczającej tkanki tłuszczowej, by uniknąć widocznych zagłębień na granicy mastektomii. Aby zapobiec zagłębieniu w części środkowej piersi, należy pod otoczką pozostawić warstwę tkanki o grubości około 1,0 cm. Od czasu wprowadzenia liposukcji w latach 1980tych  poprawę jednorodności powierzchni po wycięciu gruczołu można uzyskać poprzez małoinwazyjny zabieg odessania nadmiarowej tkanki tłuszczowej.

2) Liposukcja (pociśnieniowe usuwanie tłuszczu poprzez odsysanie) znajduje zastosowanie w wielu rodzajach operacji piersi, zarówno u mężczyzn, jak u kobiet. Zabieg ten umożliwia skuteczne i małoinwazyjne usunięcie tkanek głębszych piersi - (przede wszystkim – tłuszczowej, a do pewnego stopnia – gruczołowej). Metoda jest stosowana jako zabieg wyłączny, lub razem z innymi formami usuwania tkanek. Czysta liposukcja ma zastosowanie jedynie w ginekomastii tłuszczowej. Zabieg ten wykonywany jest z 2  cięć długości ok 3mm, umieszczonych najczęściej w fałdzie podpiersiowym, rzadziej - wokół otoczki lub w fałdzie pachowym przednim. Zależnie od istniejącego nadmiaru usuwanych jest od kilkudziesieciu do kilkuset ml tkanki. Opracowano specjalne kaniule przeznaczone do zastosowania w obrębie gruczołu piersiowego. Jednakże odsysanie gruczołu nigdy nie jest pełne; pozostaje nieusunięty zrąb łącznotkankowy. Według niektórych autorów - postęp w tym zakresie zdaje się stanowić liposukcja ultradźwiękowa, pozwalająca na skuteczniejsze modelowanie gruczołu. Część gruczołu pozostałą po liposukcji można usunąć z niewielkiego ciecia, długości 1,5-2 cm w kilku fragmentach (metoda pullthrough). W celu wykonania małoinwazyjnego, ale pełniejszego wycięcia gruczołu stosowano też “cartilage shaver” – narzędzie używane typowo podczas artroskopii do modelowania chrząstek. Metoda ta umożliwia małoinwazyjne i skuteczne usunięcie spoistych tkanek gruczołu z pozostawieniem małych blizn.

Wadą powyżej opisanych metod postępowania małoinwazyjnego jest powodowanie rozdrobnienia tkanek, powodującego utrudnienie badań histologicznych. Należy przy tym zaznaczyć, że ryzyko przeoczenia raka piersi jest z tego powodu nieznaczne; według niektórych u pacjentów z ginekomastią nie ma zwiększonego ryzyka tego nowotworu. Niemniej opisano pojedyncze przypadki, w których po zabiegu liposukcji wykonanej z powodu ginekomastii wykazano obecność raka piersi. Szczególnym problemem może być w tej sytuacji rozprzestrzenienie komórek nowotworowych podczas zabiegu.          

3) Usuwanie nadmiarów skóry. Zależnie od ich skali stosowane są różne formy postepowania. W przypadku niewielkich nadmiarów, po usunięciu tkanek głębszych można liczyć na ich samoistne zniwelowanie, do którego dochodzi po kilku miesiącach. Wykazano też, że skłonność do „obkurczania” skóry rośnie po „podgrzaniu” tkanek urządzeniami do liposukcji ultradźwiękowej. Jeżeli są wątpliwości, czy nadmiar skóry kwalifikuje się do wycięcia - po usunięciu tkanek głębszych można pozostawić skórę na okres 1 roku; nawet jeżeli po tym czasie skóra nie obkurczy się całkowicie - pozostanie do wycięcia jej mniejsza część, co może przynieść lepszy wynik kosmetyczny. Nadmiary skóry średniego i dużego stopnia usuwane są typowo poprzez wycięcie chirurgiczne. Dobrą kosmetycznie bliznę zapewnia wycięcie wokół otoczki pierścienia skóry o szerokości dopasowanej do istniejącego nadmiaru, z następowym warstwowym zeszyciem ubytku. Podczas takich zabiegów należy wziąć pod uwagę, ze po zeszyciu rany może dojść do nieestetycznego rozciągnięcia brodawki. A żeby tego uniknąć – wewnętrzny okrąg pierścienia powinien być nieco mniejszy niż oczekiwana średnica otoczki.

Znaczne nadmiary muszą być wycinane rozlegle; granice wycięcia wkraczają szerzej na skórę klatki piersiowej. Proponowano różnorodne formy wycięć nadmiarowej skóry, wychodzące poza obszar otoczki, jak również różne formy przenoszenia kompleksu brodawkowo-otoczkowego (KBO) w formie płatów koriowo- tłuszczowych lub przeszczepów. Opisywane zabiegi, wywodzące się z plastyki piersi kobiecej polegały najczęściej na wycinaniu nadmiarowej skóry z dolnej części piersi, oraz z jej części centralnej - w linii pośrodkowej piersi. Prowadziły one do powstania długich blizn w kształcie „kotwicy”. Taki sposób operacji wprawdzie uzasadniony w przypadku piersi kobiecej, u mężczyzn przyczyniał się do powstania widocznych, nieestetycznych blizn i niesymetrycznego położenia brodawek. W przypadku redukcji piersi męskiej lepszym rozwiązaniem jest horyzontalne (wrzecionowate, owalne) wycięcie nadmiaru skóry, z następowym przeniesieniem kompleksu brodawkowo-otoczkowego w formie pionowej szypuły ze zdeepitelizowanej skóry, lub  przeszczepu pełnej grubości. W wielu przypadkach ginekomastii towarzyszy powiększenie średnicy otoczki. Wówczas koniecznym elementem zabieg jest pierścieniowate wycięcie brązowej skóry zewnętrznej części otoczki i zeszycie powstałego ubytku. Średnica wewnętrznego okręgu pierścienia powinna być o około 20% mniejsza od oczekiwanej średnicy otoczki, z powodu jej przewidywanego rozciągnięcia po zeszyciu rany.

Pacjenci typowo dobrze znoszą dolegliwości w okresie pooperacyjnym i są zadowoleni z wyników leczenia. Ponieważ zabieg nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji, antybiotyki mają uzasadnienie tylko w krótkim okresie okołooperacyjnym. Autor stosuje zwykle 3 dawki cefazolinu po 1000 mg.  Szwy – zależnie od ich rodzaju - są usuwane w czasie 7-14 dni po operacji. Rzadko konieczne są środki przeciwbólowe. Ważną rolę w zapobieganiu krwiakom i obrzękom odgrywa ucisk klatki piersiowej, który powinien być utrzymywany w ciągu miesiąca. Stosowane mogą być szerokie bandaże elastyczne, ubiór uciskowy zaprojektowany specjalnie do klatki piersiowej lub elastyczny pas brzuszny. Celowe jest natłuszczanie blizn i masaże piersi w ciągu kilku miesięcy – do roku od operacji. Do możliwych powikłań zalicza się: krwiaki, infekcje, podskórne stwardnienia, rozejście ran, nieestetyczne blizny, czy nieregularność powierzchni. Zdarzają się one jednak stosunkowo rzadko. Najczęstszym problemem jest niewystarczająca radykalność zabiegu, z wyczuwalnym resztkowym zbliznowaciałym gruczołem lub nadmiarową skórą. Jeżeli nie ustąpią one po roku – mogą być w pełni skorygowane chirurgicznie.