Nadpotliwość
Nadmierna potliwość gruczołów potowych polega na nadmiernej aktywności gruczołów potowych (ekrynowych) pach, co jest spowodowane ich nadmierną impulsacją nerwową, nasilaną przez bodźce mentalne i emocjonalne. W efekcie tego pobudzenia produkowana jest nadmierna ilość potu, która zmierzona wagowo wynosi ponad 125 mg potu wydzielonego w ciągu 5 minut.
W badaniu histopatologicznym nadczynne gruczoły nie wykazują żadnych nieprawidłowości. Początek choroby przypada najczęściej na okres dojrzewania. Oprócz okolicy pachowej choroba może zajmować dłonie i stopy, a dwie postacie choroby - pachowa (axillaris) i dłoni i stóp (palmoplantaris) mogą występować równocześnie u jednego pacjenta. Ze względu na nieprzyjemne, zarówno dla pacjenta jak i dla otoczenia, objawy choroby u wielu pacjentów dochodzi do znacznego osłabienia aktywności zawodowej i społecznej.
Nadmierna potliwość gruczołów potowych polega na nadmiernej aktywności gruczołów potowych (ekrynowych) pach, co jest spowodowane ich nadmierną impulsacją nerwową, nasilaną przez bodźce mentalne i emocjonalne. W efekcie tego pobudzenia produkowana jest nadmierna ilość potu, która zmierzona wagowo wynosi ponad 125 mg potu wydzielonego w ciągu 5 minut. W badaniu histopatologicznym nadczynne gruczoły nie wykazują żadnych nieprawidłowości. Początek choroby przypada najczęściej na okres dojrzewania. Oprócz okolicy pachowej choroba może zajmować dłonie i stopy, a dwie postacie choroby - pachowa (axillaris) i dłoni i stóp (palmoplantaris) mogą występować równocześnie u jednego pacjenta. Ze względu na nieprzyjemne, zarówno dla pacjenta jak i dla otoczenia, objawy choroby u wielu pacjentów dochodzi do znacznego osłabienia aktywności zawodowej i społecznej.
Obecnie dostępne są różne metody leczenia nadmiernej potliwości:
Miejscowo stosowane są preparaty takie jak formaldehyd, siarczan glinu, sole glinowo-cyrkonowe, ale najskuteczniejszy wydaje się być buforowany 20% sześciowodny chlorek glinu w odwodnionym etanolu, zastosowany w okluzji na noc. Komercyjne antyperspiranty są zazwyczaj nieskuteczne. Jontoforeza wodna, również z dodatkiem antycholinergików stanowi jedną z opcji leczenia, ale trudną do zastosowania w okolicy pachowej. Niektórzy autorzy sugerują dobre wyniki psychoterapii. Środki farmaceutyczne stosowane ogólnie, a więc: antycholinergiki (glikopirolan, bornapryna HCl), blokery kanałów wapniowych, analgetyki (propoksyfen), leki obniżające ciśnienie (klonidyna) lub środki sedacyjne mogą hamować wydzielanie potu, ale dopiero w dawkach, które wywołują działania uboczne.
Od 1996 r zastosowanie iniekcji toksyny botulinowej A w leczeniu nadpotliwości zyskuje coraz szersze zastosowanie. Toksynę botulinową A (BotoxR), w dawce od 50 do 70 UI na jeden dół pachowy, wstrzykuje się podskórnie w 15 - 20 miejsc oddzielonych od siebie o 1-2 cm. Pierwszy efekt tego zabiegu widoczny jest po tygodniu, a pełna supresja gruczołów potowych następuje po miesiącu. Największą wadą tej metody jest stosunkowo krótki czas działania, który wynosi od 4 do 9 miesięcy i zwykle po takim okresie konieczne jest powtórzenie zabiegu.
Ze względu na możliwe ryzyko leczenia chirurgicznego, przed jego zastosowaniem zaleca się podjęcie próby leczenia innymi metodami. Istnieje wiele sposobów leczenia operacyjnego nadmiernej potliwości. Do połowy lat 60-tych stosowano sympatektomię, zwykle II lub III górnego zwoju piersiowego, potem udoskonalono tą metodę wprowadzając endoskopową sympatektomię transtorakalną. Metody te okazały się bardziej skuteczne dla nadmiernej potliwości dłoni, niż w przypadku nadmiernej potliwości pach. Obecnie rozpoznanie nadmiernej potliwości pach jest wskazaniem do zabiegu ograniczonego do dołu pachowego. Opisywano wiele typów i modyfikacji tego postępowania. W pierwszej połowie lat 60 Hurley i Shelley opisali pierwszą operację usunięcia gruczołów potowych przeprowadzoną w oparciu o ich mapowanie w próbie jodynowo- skrobiowej Minora. Centralna część wykrytego ogniska gruczołów była wycinana poprzecznym wycięciem wrzecionowatym o wymiarach 5 x 2 cm, skóra otaczająca podminowana, a gruczoły potowe wycinane od spodu. Wycina się w ten sposób większe, widoczne gołym okiem gruczoły apokrynowe, ale jednocześnie, przemieszane z nimi mniejsze - ekrynowe. Podobny zabieg, ale z wycięciem zygzakowatym w kształcie litery M lub W opisywano w operacji Eldh-Fogdestam. Technika Skoog - Thyresson zakładała szerokie wycięcie gruczołów w całym dole pachowym po nacięciu i uniesieniu czterech płatów skóry. Szerokie wycięcie skóry w dole pachowym z zamknięciem rany przy użyciu plastyki "Z" zalecane jest w metodzie Bretteville-Jensena. W najcięższych przypadkach niektórzy autorzy polecają całkowite usunięcie skóry okolicy pachowej i pokrycie ubytku przeszczepem skóry. Wszystkie metody chirurgiczne polegające na wycięciu i podminowaniu skóry mogą przyczyniać się do powikłań takich jak: krwiaki, infekcje, rozejście się brzegów rany, martwica skóry, nieestetyczne blizny.
Idea podskórnego zniszczenia gruczołów potowych bez szerokiego przecinania i podpreparowywania skóry została po raz pierwszy wykorzystana w operacjach przeprowadzanych za pomocą podskórnych noży tkankowych (subcutaneous tissue shavers) lub łyżek. Po wprowadzeniu tumescentnego znieczulenia nasiękowego dużymi ilościami roztworu oraz kaniul do liposukcji te zabiegi stały się znacznie łatwiejsze do przeprowadzenia i mniej traumatyzujące dla pacjenta. Obecnie operacja ta - podskórne łyżeczkowanie dołu pachowego z zastosowaniem urządzeń do liposukcji, w znieczuleniu tumescentnym zdobywa wzrastającą popularność. Uznawana jest ona za metodą prostą, niemalże pozbawioną komplikacji i zapewniającą długotrwały efekt.
Na podstawie obserwacji wydzielania gruczołów potowych, prowadzonej w ciągu kilkunastu minut przed zabiegiem, obrysowywany jest obszar nadpotliwości. Wszystkie zabiegi prowadzi się w tumescencyjnym znieczuleniu nasiękowym (100-250 ml roztworu wg formuły Kleina) pod skórę dołu pachowego, za pomocą rotacyjnej pompy infuzyjnej oraz igły rdzeniowej. Następnie poprzez 3 nacięcia skóry o długości ok. 3-4 mm wprowadzane są kaniule do liposukcji o średnicy 3-4 mm z jednym lub dwoma otworami umieszczonymi bocznie. Zabieg obu dołów pachowych trwa od 30 do 45 minut. Po usunięciu kaniul pole operacyjne jest zabezpieczane maścią antybiotykową, pokrywane opatrunkami o dużym stopniu absorpcji, a całość uciśnięta za pomocą elastycznego przylepca. Pacjenci zostają pouczeni o zakazie odwodzenia ramienia. Następnego dnia stosowane są podobne opatrunki, później- jedynie opatrunki osłaniające miejsca nacięć.
Pacjenci dobrze tolerują zabieg, w okresie pooperacyjnym pacjenci odczuwają jedynie niewielkie dolegliwości. Po 7 dniach rany są całkowicie zagojone, a powrót do pełnej sprawności następuje po 2 - 7 dniach. Do rzadkich powikłań należą: krwiaki, przejściowe stwardnienia skóry i tkanki podskórnej, częściowa nekroza skóry.
Wielu lekarzy i pacjentów jest nieświadomych istnienia skutecznych metod leczenia nadpotliwości pach, oferowanych przez współczesną dermatochirurgię. Zabieg liposukcji dołu pachowego przeprowadzany w tumescencyjnym znieczuleniu nasiękowym wydaje się być prostą i skuteczną metodą terapii. Powikłania są ocenianie jako rzadkie i niegroźne, a metoda jest dobrze tolerowana przez pacjentów. Pozostałe po zabiegu blizny są niewielkie i praktycznie niewidoczne w tej lokalizacji, a ryzyko bliznowacenia zaburzającego funkcje ruchowe jest minimalne. Infekcje są rzadkie, rany goją się szybko. Zastosowanie tumenescencyjnego znieczulenia nasiękowego znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia krwiaka i pozwala niemal całkowicie uniknąć dolegliwości bólowych w okresie pooperacyjnym. Według niektórych autorów trwałość efektu leczniczego wynosi przynajmniej 24 miesiące, to jest znacznie dłużej niż po zastosowaniu iniekcji botuliny A. Pogląd o dużej skuteczności opisywanej metody podcza jednego zabiegu uwalniającej pacjenta od dolegliwości na całe życie, zdobywa coraz większe poparcie.
Pomimo opisywanych komplikacji, metoda podskórnej liposukcji wydaje się być znacznie bardziej oszczędzająca i związana z mniejszą ilością powikłań w porównaniu z tradycyjnymi technikami operacyjnymi polegającymi na wycięciu skóry i podminowywaniu okolicznych tkanek.
Piśmiennictwo :
1. Hurley HJ: Axillary hyperhidrosis, apocrine bromhidrosis, hidradenitis suppurativa, and familial benign pemphigus: surgical approach. [in] Dermatologic surgery, principles and practice, RK Roenigk, HH Roenigk (ed),Marcel Dekker, New York, Basek, Hong Kong 1996:623-645
2. Morgan BDG: Benign skin lesions. Congenital deformities of the neck. [in]: Operative plastic and reconstructive surgery, JN Barron, MN Saad (ed), Churchill Livingstone Edinburgh, London, Melbourne, New York 1980:557-579
3. Harahap M: Management of hyperhidrosis axillaris. J Dermatol Surg Oncol 1979;5:223-225
4. Holze E: Therapy of hyperhidrosis. Hautarzt 1984;35:7-15
5. Ambroziak M, Kwiek B, Langner A: Leczenie nadmiernej potliwości. Dermatologia Estetyczna 2002; 2: 56-64
6. Bushara KO, Park DM, Jones JC, Schutta HS: Botulinum toxin- a possible new treatment for axillary Hyperhidrosis.Clin Exp J Dermatol 1996;21:276-278
7. Carruthers A, Caruthers J:Botulinum A exotoxin.in:RS Narins(ed),Cosmetic Surgery, Marcel Dekker, New York, Basel 2001:333-353
8. Odderson IR: Hyperhidrosis treated by botulinum A exotoxin.Dermatol Surg 1998;24:1237-1241
9. Schnider P, Binder M, Kittler H, Birner P, Starkel D, Wolff K, Auff E: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of botulinum A toxin for severe axillary hyperhidrosis. Br J Dermatol 1999;140:677-680
10. Salmanopoor R, Rahmanian MJ: Treatment of axillary hyperhidrosis with botulinum-A toxin. Int J Dermatol 2002; 41:428-430
11. Naumann M, Lowe NJ, Kumar CR, Hamm H: Botulinum toxin type A is a safe and effective treatmant for axillary hyperhidrosis over 16 months: a prospective study. Arch Dermatol 2003;139:731-736
12. Naumann M, Lowe NJ: Botulinum toxin type A in treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: randomised, parallel group, double blind, placebo controlled trial. BMJ 2001;323:596-599
13. Odderson IR: Long-term quantitative benefits of botulinum toxin type A in the treatment of axillary hyperhidrosis. Dermatol Surg 2002; 28:480-483
14. Landes E, Kappesser HJ: Surgical treatment of axillary Hyperhidrosis. Fortschr Med 1979;97:2169-2171
15. Hasche E, Hagedorn M, Sattler G: Subcuteneous sweat gland suction curretage in tumescent local anesthesia in hyperhidrosis axillaries. Hautarzt 1997; 48:817-9
16. Lillis, PJ: Tumescent Anesthesia. [in]: Dermatologic surgery, pinciples and practice RK Roenigk, HH Roenigk (ed), Marcel Dekker, New York, Basel, Hong Kong 1996, 41-52
17. Proebstle TM, Schneiders V, Knop J: Gravimetrically controlled efficacy of subcorial curettage: a prospective study for treatment of axillary hyperhidrosis. Dermatol Surg 2002 ;28:1022-1066
18. Klein JA: The pharmacology of tumescent liposuction.[w]: Cosmetic Surgery, RS Narins (red), Marcel Dekker, New York, Basel 2001; 443-456
19. Field LM: Botox for a lifetime or tumescent axillary liposuction and curettage-once. Dermatol Surg 2003 ;29:317
20. Field LM: Tumescent axillary liposuction and curettage with axillary scarring: not an important sequela. Dermatol Surg 2003;29:317
