Kliniczna i dermatoskopowa diagnostyka guzków barwnikowych (melanocytarnych)

Dużą popularnością cieszy się łatwa do przyswojenia skala Fitzpatricka, w której czynniki podwyższonego ryzyka zebrano w mnemotechniczny skrót MMRISK (tabela). Występowanie czterech z sześciu wymienionych czynników wskazuje na duże ryzyko tego nowotworu.

 

Tabela Czynniki ryzyka czerniaka MM RISK wg Fitzpatricka

MM RISK Moles (znamiona) – ponad trzy znamiona dysplastyczne (atypowe) Moles (znamiona) – liczne nabyte znamiona barwnikowe Red hair and/or freckling (rude włosy lub piegi) Inability to tan (niemożność opalania – fototypy I i II) Sunburn history (oparzenia słoneczne w wywiadzie, zwłaszcza przed 14 r.ż.) Kindred (pokrewieństwo – występowanie czerniaka w rodzinie)

 

Czerniak może powstawać w skórze niezmienionej i ze zmian prekursorowych (w 20-50% przypadków): znamion barwnikowych wrodzonych lub nabytych, zwłaszcza dysplastycznych (szczególnie w zespole znamion dysplastycznych) oraz z plam soczewicowatych złośliwych. W bardzo rzadkich przypadkach transformacji nowotworowej mogą ulegać znamiona błękitne. Znacznie podwyższone jest też ryzyko czerniaka w skórze pergaminowej (xeroderma pigmentosum). Rozpoznawanie: Wczesne wykrycie czerniaka ma kluczowe znaczenie dla rokowania. Rozpoznanie choroby we wczesnym stadium wiąże się z ponad 99% dziesięcioletnim przeżyciem, u chorych z zaawansowanym czerniakiem złośliwym rokowanie jest natomiast złe. Na poderzenie czerniaka wskazują określone swoiste cechy stwierdzane w badaniu przedmiotowym. American Cancer Society zaproponowało stosowanie kryteriów ABCDE. Litera A odpowiada w nim asymetrii, litera B – brzegowi (za niekorzystną uważa się nieregularność brzegów, z wypustkami), litera C – kolorowi (za niekorzystną uważa się wielokolorowość: różne odcienie brązu, czerń, róż, szarość), litera D – duży rozmiar (ponad 0,6 cm), litera E – zmianom ewolucyjnym, szczególnie powiększaniu (enlargement) lub uniesieniu (elevation). Według innej siedmiopunktowej skali Glasgow niekorzystne jest pojawienie się w znamieniu siedmiu cech: 1) zmiany wielkości, 2) kształtu (nieregularny brzeg), 3) koloru (nieregularna pigmenacja) , 4) stanu zapalnego, 5) sączenia lub krwawienia (strupa), 6) zmiany czucia (świąd) oraz 7) rozmiar przekraczający 7 mm (lub większy niż inne zmiany). Stwierdzenie trzech z tych cech uzasadnia wstępne rozpoznanie czerniaka.

Oba opisane systemy badania klinicznego pozwalają na wykrycie czerniaka z około 90% dokładnością. Uważa się, że w celu zwiększenia precyzji rozpoznania, zwłaszcza we wczesnych stadiach rozwoju czerniaka (do 0,5-1 mm grubości), celowe jest uzupełniające badanie dermatoskopowe (dermoskopowe, epiluminescencyjne). Polega ono na zastosowaniu specjalnego powierzchniowego mikroskopu (dermatoskopu, dermoskopu), umożliwiającego dokładną obserwację przyżyciową skruktur barwnikowych zlokalizowanych w naskórku i powierzchownych warstwach skóry właściwej w powiększeniu (najczęściej dziesięciokrotnym). Badanie pozwala na różnicowanie znamion łagodnych, podejrzanych (dysplastycznych) i czerniaków. Jest kilka schematów tej diagnostyki opracowanych przez różnych autorów. W Polsce najczęściej stosowany jest schemat diagnostyczny Stolza o akronimie ABCD. Litera A określa asymetrię (dotyczącą także struktur dostrzegalnych tylko w powiększeniu), litera B – charakter brzegu (przechodzenie w otoczenie łagodne lub ostre), litera C – kolory (w powiększeniu można dostrzec sześć kolorów), litera D – charakterystyczne elementy strukturalne (różnicujące), czyli pewne dostrzegalne tylko w obrazie dermatoskopowym cechy rozkładu barwnika w zmianie Szczegóły dotyczące diagnostyki dermatoskopowej ABCD zamieszczono w ponizszej tabeli.

Tabela Schemat badania dermatoskopowego ABCD

Nazwa kategorii
Kategoria
Zasady punktacji
Skala punktacji
Mnożnik
A – asymetria Symetria względem dwóch osi przecinających się w jednym punkcie 0 – zmiana symetryczna 1 – asymetria względem jednej osi 2 – asymetria względem dwóch osi 0-2 [A] [A] x 1,3
B – brzeg
Ostre odgraniczenie barwnika od otoczenia w każdym z ośmiu segmentów obwodu
0 – brzeg nieostry 1 – brzeg ostry oceniane osobno w każdym segmencie
0- 8 [B]
[B ] x 0,1 =
C – kolor (color)
Występowanie kolorów: białego, czerwonego, niebieskiego, jasnobrązowego, ciemnobrązowego, czarnego
1 pkt za każdy kolor
1-6 [C]
[C] x 0,5 =
D – struktury różnicujące (differential structures)
Obecność elementów strukturalnych: 1.- siatki barwnikowej (ryc , 2 – smug gałązkowatych, 3 – c.iałek barwnikowych skupionych
4 – kropek barwnikowych
5 – obszarów bezstrukturalnych
1 pkt za każdy element strukturalny
1-5 [D] [D] x 0,5 =
        Suma wartości [ABCD]= TDS

 

Końcowym parametrem uzyskanym w wyniku badania dermatoskopowego według Stolza jest tzw. ogólny wynik dermatoskopowy (total dermatoscopy score, TDS). Oblicza się go na podstawie punktacji w każdej z czterech wymienionych kategorii przeliczonej według określonego mnożnika i dodaje uzyskane w ten sposób wartości. TDS od 1,0 do 4,8 punktów wskazuje na zmianę łagodną. Odmienne podejście do analizy obrazów dermatoskopowych proponują inni badacze, sądzi się jednak, że czułość wszystkich tych metod jest porównywalna. Ponieważ badanie dermoskopowe może wydawać się dość skomplikowane dla początkujących lekarzy, opracowano uproszczony, trzypunktowy system analizy obrazu, opierający się na stwierdzeniu 1) asymetrii, 2) nietypowej (nieregularnej) siatki barwnikowej, 3) niebieskobiaławych „welonów”. Ta prosta metoda też ma dużą czułość.

Doświadczeni badacze rzadko dokonują analizy obrazu dermatoskopowego krok po kroku, według podanych metod, raczej stosują analizę intuicyjną. Cenna wydaje się wskazówka Argenziano: jeśli oglądasz ponad 10 sekund i masz wątpliwości – wytnij (if in doubt, cut it out). Zdaniem wielu specjalistów celowe jest szybkie badanie wszystkich znamion, co często umożliwia wykrycie wczesnych postaci czerniaka. Mimo wyraźnego postępu dermoskopii nadal trudności sprawia rozpoznawanie bardzo wczesnych postaci czerniaka, szczególnie słabo wybarwionych czerniaków typu plamy soczewicowatej, czerniaków podpaznokciowych i czerniaków błon śluzowych.